Delirium

Plenária e Seminário Avançado

• Conceito de delirium:
• também conhecido como estado confusional agudo é uma alteração cognitiva definida por
  • início agudo,
  • curso flutuante,
  • distúrbios da consciência,
  • atenção,
  • orientação,
  • memória,
  • pensamento,
  • percepção e
  • comportamento.
• Epidemiologia
• Fatores Predisponentes e Precipitantes
• Fisiopatologia

Introdução Delirium é uma alteração cognitiva definida por início agudo, curso flutuante, distúrbios da consciência, atenção, orientação, memória, pensamento, percepção e comportamento.3 Pode ocorrer na forma hiperativa, hipoativa ou mista e pode acometer mais de 50% de idosos hospitalizados.4 É considerada emergência geriátrica e se relaciona com períodos mais prolongados de hospitalização, com maiores taxas de mortalidade e com maior taxa de institucionalização. Acomete, comumente, pacientes com maior grau de fragilidade e maior número de comorbidades. A incidência eleva-se com a idade, déficit cognitivo, fragilidade, gravidade da doença e comorbidades. Setores de emergência, unidades de cuidados intensivos e setores de pós-operatório apresentam as maiores taxas de delirium.5 No entanto, apesar de comum é uma condição subdiagnosticada, apesar de apresentar prevalência de 10 a 16% já na admissão. Os setores citados são locais estratégicos para o diagnóstico e manejo precoce dessa condição.6 Epidemiologia A maioria dos estudos epidemiológicos envolvendo delirium incluiu pacientes hospitalizados, e foi menos investigado em ambientes de casas de repouso e idosos vivendo na comunidade. No momento da admissão os dados mostram prevalência de delirium de14 a 24%, enquanto a incidência de casos durante a internação varia de 6 a 56%.5-8 As taxas de delirium pós-operatório vão de 15 a 53% e após trauma variam de 10 a 52%. Pacientes internados em unidade de terapia intensiva desenvolvem a condição em 70 a 87% dos casos. Já as taxas de mortalidade em pacientes internados com delirium variam de 22 a 76%, podendo ser comparadas às de IAM ou sepse.5,6,9,10 Estima-se a ocorrência de delirium em cerca de 87% de pacientes fora de possibilidade terapêuuticas.11 Fatores de risco e fatores predisponentes Delirium é, usualmente, condição multifatorial, assim como outras síndromes geriátricas. Em alguns casos pode ser desencadeado por fator isolado, mas é mais comum a inter-relação entre fatores predisponentes e fatores precipitantes. Além disso, os efeitos dos diversos fatores de risco parecem ser cumulativos. A intervenção em um ou mais desses fatores é comumente suficiente para a resolução do quadro.12 Em estudo realizado com o objetivo de desenvolver um modelo preditivo de risco de desenvolvimento de delirium no momento da admissão hospitalar os principais fatores predisponentes independentes foram: gravidade da doença de base, déficit visual, nível cognitivo basal e alta relação BUN/creatinina (usado como índice de desidratação).13 O mesmo estudo apontou os fatores precipitantes com maior valor preditivo para o desenvolvimento de delirium: uso de restrição física, desnutrição, adição de mais de 3 medicações no dia anterior (70% eram medicações psicoativas), uso de cateter urinário e qualquer evento iatrogênico.13 Demência é o fator predisponente mais bem identificado, elevando em 2 a 5 vezes a chance de desenvolvimento de delirium. Virtualmente, qualquer doença crônica pode predispor ao delirium. (Tabela1). Entre os fatores precipitantes destacam-se os medicamentos, fator mais comum que chega a estar implicado em até 40% dos casos.13 A incidência de delirium eleva-se em proporção direta com o número de medicações utilizadas, atribuindo-se tal fato a maior ocorrência de efeitos colaterais além das interações medicamentosas (Tabelas 2 e 3). Fisiopatologia O mecanismo fisiopatológico exato causador de delirium permanece indefinido. Trata-se, provavel-

mente, da via final de diferentes mecanismos patogênicos, culminando na redução global do metabolismo oxidativo cerebral e falência da transmissão colinérgica. Estudos eletroencefalográficos demonstram redução de atividade cortical cerebral, não relacionada à doença de base. A principal hipótese para o desenvolvimento de delirium permanece focada no papel dos neurotransmissores, inflamação e estresse crônico.14 Atividade dopaminérgica em excesso também é apontada como fator contribuinte, talvez por seu papel regulador na liberação de acetilcolina. O fato de

drogas dopaminérgicas atuarem como precipitantes de delirium, enquanto antagonistas dopaminérgicos são utilizados para o controle de sintomas da síndrome, reforçam tal observação. Evidências em relação aos outros neurotransmissores são pouco esclarecedoras.14,15 Citocinas também podem contribuir por meio do aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica e alteração da neurotransmissão. Estresse crônico gerado por doença ou trauma ativa o sistema nervoso simpático e o eixo adrenocortical, levando ao hipercortisolismo crônico, podendo contribuir para o desenvolvimento de delirium, e aumento nos níveis de citocinas.14,16

Artigo

• É condição cada vez mais comum entre pacientes hospitalizados e acomete,preferencialmente, pacientes idosos e debilitados.
• Trata-se de emergência médica, já sendo comprovadas maiores taxas de mortalidade, maior tempo de internação e maiores índices de institucionalização quando do episódio de delirium.
• O mecanismo fisiopatológico ainda não está bem definido, sendo a alteração na neurotransmissão o mecanismo mais provável.
• A abordagem do paciente deve incluir a identificação de fatores predisponentes e precipitantes, com intervenções adequadas a cada um visando à resolução do quadro.
• Apresenta-se por
  • alteração do nível de consciência,
  • déficit de atenção
  • e outros distúrbios da cognição,
    • podendo se apresentar na forma
    • hiperativa,
    • hipoativa ou
    • mista.
• Apesar de já estar bem definido, por diversas vezes passa despercebido aos profissionais de saúde.
• A principal medida na abordagem de delirium é a prevenção, e são necessárias medidas institucionais e treinamento dos profissionais de saúde.
• O tratamento não-farmacológico consiste em

medidas que evitem os fatores responsáveis pelo desenvolvimento do delirium, sendo a primeira opção na abordagem inicial.

• O tratamento farmacológico se reserva aos pacientes com agitação importante,com risco de trauma físico, e que não apresentem resposta às medidas não-farmacológicas.
• Por sua frequência e importância como fator prognóstico, o delirium deve ser abordado de forma sistematizada, com a elaboração de fluxogramas de atendimento e definição de medidas uniformizadas para

cada instituição.

Palavras-chave:

• Delírio.
• Fatores de Risco.
• Infecções.
• Idoso.